Сиртуро – Sirturo (бедаквилин)
Открытый недавно препарат Сиртуро является противомикробным агентом группы диарилхинолинов с инновационным механизмом действия против туберкулеза. Механизм действия препарата Сиртуро основан на способности игнибировать фермент АТФ-синтазу. Этот фермент необходим клеткам Mycobacterium tuberculosis для производства энергии. Благодаря своему механизму действия Сиртуро является препаратом противотуберкулезных соединений нового класса.
Характеристики | |
Действующее вещество | бедаквилин |
15 июня 2018 был зарегистрирован оральный препарата Сиртуро, с основным действующим веществом – бедаквилин. Он применяется как часть комбинированной схемы лечения для лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной резистентностью в тех случаях, когда эффективный режим лечения не может быть подобран по причинам переносимости или устойчивости. Препарат дает пациентам дополнительные возможности в борьбе с этим смертельным сложным заболеванием. Препарат Сиртуро получил одобрение для лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью
Состав Сиртуро
1 таблетка содержит:
- действующее вещество: бедаквилина фумарат 120.89 мг, что соответствует содержанию бедаквилина – 100 мг;
- вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, гипромеллоза, полисорбат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, кроскармеллоза натрия, кремния диоксид коллоидный.
Показания к применению Сиртуро
применяется у взрослых (>18 лет) в комбинированной терапии туберкулеза легких, вызванного штаммами Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной резистентностью. Препарат используют в случае, когда не возможно назначить другой режим лечения при устойчивости возбудителя или непереносимости препаратов.
Фармакодинамика
Бедаквилин относится к группе диарилхинолинов – новому классу противотуберкулезных соединений. Противомикобактериальное воздействие вещества связано со специфическим механизмом ингибирования протонной помпы микобактерий фермента Mycobacterium tuberculosis – аденозин 5’трифосфат-синтазы (АТФ-синтазу). Ингибирование синтеза АТФ ведет к нарушению выработки энергии и, как следствие, к гибели микробной клетки.
In vitro Бедаквилин активен в отношении лекарственно-чувствительных и лекарственно-устойчивых штаммов Mycobacterium tuberculosis с минимальной ингибирующей концентрацией.
Учитывая низкий средний уровень экспозиции у человека (от 23 – до 31 процентов) и низкую противомикобактериальную активность (ниже в 3-6 раз ) по сравнению с исходным веществом.
Внутриклеточная бактерицидная активность бедаквилина в первичных перитонеальных макрофагах была выше, чем внеклеточная активность.
Бедаквилин также оказывает бактерицидное воздействие на дремлющие туберкулезные микобактерии. На мышиной модели бедаквилин продемонстрировал бактерицидную и стерилизующую активность.
Препарат Сиртуро характериэуется противомикобактериальной активностью в отношении многих нетуберкулезных микобактерий. Mycobacterium xenopi, Mycobacterium shimoidei, Mycobacterium novocastrense. Немикобактериальные видык действию бедаквилина считаются устойчивыми.
Механизмы развития резистентности
Процессы, характеризующие устойчивость Mycobacterium tuberculosis к бедаквилину, включают в себя шесть вариантов мутаций в гене-мишени atpE, кодирующего АТФ-синтазу-мишень. Вторым способом приобретенной устойчивости, влияющим на минимальную ингибирующую концентрацию бедаквилина, считаются мутации в гене Rv0678 (отвечающие за экспрессию MmpS5-MmpL5 эффлюксной помпы). Целевые мутации, созданные в ходе доклинических исследований, привели к от 8 до 133-кратному увеличению минимальной ингибирующей концентрации бедаквилина, в следствии чего диапазон минимальной ингибирующей концентрации составил 0,25 – 4,0 мг/л. Основанные на активации эффлюксной помпы, мутации наблюдались у штаммов, изученных в рамках доклинических и клинических исследований. Это привело к 2-8-кратному увеличению минимальной ингибирующей концентрации бедаквилина, в результате чего диапазон минимальной ингибирующей концентрации составил 0,25 – 0,50 мг/л. Штаммы с эффлюксным механизмом устойчивости также менее чувствительны к клофазимину.
Однако четкая взаимосвязь между повышением минимальной ингибирующей концентрации бедаквилина относительно первоначального уровня и микробиологическими данными клинических исследований, в ходе которых пациенты получали бедаквилин длительностью 24 недели с дальнейшей фоновой терапией, не была выявлена.
Фармакокинетика Сиртуро
Анализ фармакокинетических свойств бедаквилина выполнялся на взрослых здоровых добровольцах и взрослых пациентах, инфицированных туберкулезом с множественной лекарственной резистентностью. у пациентов, инфицированных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, экспозиция бедаквилина была ниже, чем у здоровых.
Всасывание
При пероральном приеме отмечена высокая абсорбция бедаквилина. В плазме максимальная концентрация достигается приблизительно через 5 часов после приема. Максимальная концентрация и площадь под кривой “концентрация-время” увеличиваются пропорционально возрастанию дозировки вплоть до самых высоких исследованных доз (700 мг в сутки однократно или 400 мг в несколько приемов) без изменения времени достижения максимальной концентрации и периода полувыведения. Наибольшая биодоступность достигается при приеме с пищей (до 95%), которая примерно в 2 раза превышает биодоступность при приеме натощак. Таким образом, для увеличения биодоступности бедаквилина лекарство следует принимать во время еды.
Распределение
Бедаквилин и его активный метаболит N-монодезметил обладают большим объемом распределения (около 164 литров). Соотношение концентрации в тканях к концентрации в плазме = 30. Связывание с белками плазмы составляет > 99,9 процентов. Максимальные концентрации создаются в легочной ткани,селезенке, лимфатических узлах, печени и почках. Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно.
Метаболизм
В первую очередь Бедаквилин подвергается метаболизму путем окисления, приводящего к образованию N-монодезметил. in vitro CYP3A4 является основным изоферментом семейства Р450, участвующим в метаболизме бедаквилина и образовании N-монодезметила.
В in vitro исследованиях бедаквилин не оказывает значимого воздействия на активность известных изоферментов семейства цитохрома Р450 (не ингибирует CYP2A6, CYP1A2, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2C19, CYP2E1, CYP4A, CYP3A4, CYP3A4/5 и не индуцирует активность CYP2C9, CYP1А2, CYP3A4 и CYP2C19).
Метаболит N-монодезметил существенного клинического эффекта с учетом его более слабой антибактериальной активности (в 4-6 раз ниже) не оказывает, по сравнению с первоначальным соединением.
Выведение Сиртуро
Бедаквилин выводится из организма главным образом кишечником. В клинических исследованиях выведение неизмененного бедаквилина почками составило ≤0,001 процента от введенной дозы, что свидетельствует о незначительном почечном клиренсе неизмененного препарата. При достижения максимальной концентрация бедаквилин в плазме снижается три-экспоненциальным путем. Терминальный период полувыведения бедаквилина и N-монодезметила составляет около 5,5 месяцев, что, возможно, отражает медленное высвобождение бедаквилина и N-монодезметила из периферических тканей.
Фармакокинетика в различных группах
Этническая принадлежность
По результатам популяционного фармакокинетического анализа была установлена более низкая экспозиция бедаквилина у больных негроидной расы, в сравнении с больными других рас. Частота положительных ответов у пациентов разных рас была сопоставимой.
Возраст, пол и этническая принадлежность
По данным популяционного фармакокинетического анализа лиц, с диагнозом туберкулез легких, не установлено половых, этнических и возрастных клинически значимых отличий в фармакокинетике бедаквилина.
Педиатрические пациенты (<18 лет)
Фармакокинетика препарата Сиртуро в педиатрической практике не оценивалась.
Пожилые пациенты (> 65 лет)
Данные о фармакокинетике препарата Сиртуро у людей в возрасте 65 лет и старше, с диагнозом туберкулез легких, ограничены.
Пациенты с недостаточностью функции почек
Главным образом препарат Сиртуро исследовали среди пациентов с нормальной функцией почек. Выведение неизмененного бедаквилина через почки незначительно (<0,001 процента). Почечная недостаточность легкой или умеренной степени предполагается, что не будет иметь клинически значимое влияние на фармакокниетику бедаквилина. У лиц с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или терминальной стадией почечной недостаточности с необходимостью использования гемодиализа или перитонеального диализа концентрация бедаквилина может повышаться за счет изменения всасывания, метаболизма и распределения препарата на фоне нарушения функции почек. Вввиду того, что бедаквилин в значительной степени связывается с белками плазмы, эффективность гемодиализа для удаления препарата из плазмы будет мало эффективной.
Пациенты с недостаточностью функции печени
После однократного приема препарата Сиртуро (400 мг) у 8 пациентов с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью), AUC672 ч для бедаквилина и N-монодезметила была примерно на 20 процентов ниже по сравнению со здоровыми добровольцами. Не изучалась фармакокинетика бедаквилина у лиц с тяжелой печеночной недостаточностью.
ВИЧ-инфицированные пациенты
Ограничены данные о фармакокинетике препарата Сиртуро у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Не установлена безопасность препарата Сиртуро при беременности. Поэтому препарат противопоказан к использованию у беременных женщин.
Период лактации
Отсутствуют данные об использовании бедаквилина у женщин в период лактации. Поэтому использование препарата в период грудного вскармливания противопоказано.
Фармацевтические характеристики
Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с выдавленной надписью “T” над “207” на одной стороне и “100” на другой.
Упаковка, срок годности, условия хранения Сиртуро
Во флаконах из полиэтилена высокой плотности по 188 таблеток, упакованных вместе с инструкцией в картонные пачки.
Хранить при температуре не выше 25°С. Хранить в оригинальной упаковке в защищенном от света месте. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности 2 года.
Владелец регистрационного удостоверения: ФАРМСТАНДАРТ-УфаВИТА, ОАО (Россия)
Произведено: KEMWELL BIOPHARMA, Pvt.Ltd. (Индия)
Упаковано: ФАРМСТАНДАРТ-УфаВИТА, ОАО (Россия)
Код ATX: J04AK (Прочие противотуберкулезные препараты)
Активное вещество: бедаквилин (bedaquiline) Rec.INN зарегистрированное ВОЗ
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Сиртуро
Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые, с выдавленной надписью “T” над “207” на одной стороне и “100” на другой.
1 таб. | |
бедаквилина фумарат | 120.89 мг, |
что соответствует содержанию бедаквилина | 100 мг |
Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат 152.91 мг, крахмал кукурузный 66 мг, гипромеллоза 2910 8 мг, полисорбат 20 1 мг, целлюлоза микрокристаллическая 82.2 мг, кроскармеллоза натрия 23 мг, кремния диоксид коллоидный 1.4 мг, магния стеарат 4.6 мг.
188 шт. – флаконы из полиэтилена высокой плотности (1) – пачки картонные.
Клинико-фармакологическая группа: Противотуберкулезный препарат
Фармако-терапевтическая группа: Противотуберкулезное средство
Фармакологическое действие
Бедаквилин относится к группе диарилхинолинов – новому классу противотуберкулезных соединений. Бактерицидное действие препарата обусловлено специфическим ингибированпем протонной помпы АТФ-синтазы микобактерий (аденозин 5’трифосфат-синтазы) – фермента, играющего основную роль в процессе клеточного дыхания Mycobacterium tuberculosis. Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки.
Бедаквилин in vitro активен в отношении лекарственно чувствительных и лекарственно устойчивых (в том числе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью) штаммов Mycobacterium tuberculosis с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) в диапазоне < 0,008-0,12 мкг/мл (МИК50 – 0,03 мкг/мл и МИК90 – 0,06 мкг/мл).
Механизмы развития резистентности
Механизмы, определяющие резистентность Mycobacterium tuberculosis к бедаквилину, включают в себя, по меньшей мере, 6 вариантов мутаций (замены аминокислотной последовательности) гена-мишени atpE. Не все штаммы имеют мутации гена atpE, что предполагает существование как минимум еще одного механизма развития резистентности к препарату. In vitro частота спонтанных мутаций составила 10-7-10-8 и снижалась при возрастании концентрации препарата. В низких концентрациях бедаквилин может проявлять бактериостатический эффект и потенцировать риск развития резистентности, в высоких концентрациях – оказывает бактерицидный эффект.
Фармакокинетика
Всасывание
При пероралыюм приеме отмечена высокая абсорбция бедаквилина. Максимальная концентрация в плазме (Cmax) достигается приблизительно через 5 ч после приема препарата. Cmax и площадь под кривой “концентрация-время” (AUC) увеличиваются пропорционально возрастанию дозы вплоть до самых высоких исследованных доз (700 мг в сутки однократно и 400 мг в несколько приемов) без изменения времени достижения максимальной концентрации (Тmax) и периода полувыведения (T1/2). Наибольшая биодоступность достигается при приеме с пищей (до 95%), которая примерно в 2 раза превышает биодоступность при приеме натощак. Таким образом, для повышения биодоступности бедаквилина препарат следует принимать во время еды.
Распределение
Бедаквилин и его активный метаболит N-монодезметил (М2) характеризуются высоким объемом распределения (примерно 164 л), соотношение концентрации в тканях к концентрации в плазме = 30. Связывание с белками плазмы составляет > 99,9%. Наивысшие концентрации создаются в легочной ткани, лимфатических узлах, селезенке, почках и печени. Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно.
Метаболизм
Бедаквилин подвергается метаболизму в первую очередь путем окисления, приводящего к образованию М2. Основным изоферментом семейства Р450, участвующим в метаболизме бедаквилина и образовании М2 in vitro является CYP3A4.
В исследованиях in vitro бедаквилин не оказывает значимого воздействия на активность известных изоферментов семейства цитохрома Р450 (не ингибирует CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4, CYP3A4/5, CYP4A и не индуцирует активность CYP1А2, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4).
Метаболит М2 не оказывает существенного клинического эффекта с учетом его более слабой антибактериальной активности (в 4-6 раз ниже) по сравнению с исходным соединением.
Выведение
Бедаквилин выводится из организма главным образом кишечником. В клинических исследованиях выведение неизмененного бедаквилина почками составило ≤0,001% от введенной дозы, что свидетельствует о незначительном почечном клиренсе неизмененного препарата. После достижения Cmax концентрация бедаквилина в плазме снижается три-экспоненциальным образом. Терминальный период полувыведения (T1/2терм) бедаквилина и М2 составляет около 5,5 месяцев, что, вероятно, отражает медленное высвобождение бедаквилина и М2 из периферических тканей.
Фармакокинетика в различных группах
Возраст, пол и этническая принадлежность
По результатам популяционного фармакокинетического анализа пациентов, с диагнозом туберкулез легких, не установлено возрастных, половых и этнических клинически значимых различий в фармакокинетике бедаквилина.
Педиатрические пациенты (<18 лет)
Фармакокинетика препарата Сиртуро в педиатрической практике не оценивалась.
Пожилые пациенты (> 65 лет)
Данные о фармакокинетике препарата Сиртуро у пациентов, с диагнозом туберкулез легких, в возрасте 65 лет и старше ограничены.
Пациенты с недостаточностью функции почек
Препарат Сиртуро исследовали главным образом среди пациентов с нормальной функцией почек. Выведение неизмененного бедаквилина через почки незначительно (<0,001%). По результатам популяционного фармакокинетического анализа пациентов, получавших по 200 мг препарата Сиртуро 3 раза в неделю, клиренс креатинина не оказывал влияния на фармакокинетические параметры бедаквилина. Поэтому предполагается, что почечная недостаточность легкой или умеренной степени не будет иметь клинически значимое влияние на фармакокниетику бедаквилина. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин/1,73 м2) или терминальной стадией почечной недостаточности с необходимостью применения гемодиализа или перитонеального диализа концентрация бедаквилина может увеличиваться за счет изменения всасывания, распределения и метаболизма препарата на фоне нарушения функции почек. Так как бедаквилин в значительной степени связывается с белками плазмы, эффективность гемодиализа или перитонеального диализа для удаления препарата из плазмы будет низкой (см. раздел Способ применения и дозы, см. раздел Особые указания).
Пациенты с недостаточностью функции печени
После однократного приема препарата Сиртуро (400 мг) у 8 пациентов с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью), AUC672 ч для бедаквилина и М2 была примерно на 20% ниже по сравнению со здоровыми добровольцами. Фармакокинетика бедаквилина у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не изучалась (см. раздел Способ применения и дозы, см. раздел Особые указания).
ВИЧ-инфицированные пациенты
Данные о фармакокинетике препарата Сиртуро у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены (см. раздел Особые указания).
Показания препарата Сиртуро
В составе комбинированной терапии туберкулеза легких, вызванного штаммами Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью, у взрослых (>18 лет).
Режим дозирования
Препарат Сиртуро следует принимать внутрь во время еды, так как одновременный прием с пищей увеличивает биодоступность препарата (см. раздел Фармакокинетика). Таблетку препарата Сиртуро рекомендуется проглатывать целиком, запивая водой. Препарат Сиртуро следует применять только в составе комбинированной терапии для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) под непосредственным наблюдением специалиста (см. раздел Показания к применению, см. раздел Фармакодинамика).
Препарат Сиртуро необходимо применять только в сочетании с не менее чем 3 препаратами, к которым доказано отсутствие in vitro резистентности штамма, выделенного у пациента. Если результаты исследования in vitro отсутствуют, лечение препаратом Сиртуро может быть начато в комбинации с не менее чем 4 другими препаратами, к которым штамм, выделенный у пациента, может оказаться чувствителен. На протяжении курса лечения Сиртуро и после последнего приема препарата необходимо продолжать терапию противотуберкулезными препаратами в соответствии со стандартными режимами химиотерапии МЛУ ТБ. При выборе схемы и продолжительности приема противотуберкулезных препаратов резерва в составе комбинированной терапии лечащий врач должен руководствоваться государственными стандартами лечения туберкулеза, данными о лекарственной устойчивости микобактерий по региону с учетом лекарственной чувствительности штамма, выделенного от больного туберкулезом и данных клиннко-рентгенологического обследования.
Рекомендуемый режим дозирования препарата Сиртуро:
400 мг 1 раз в сутки в течение первых 2 недель, далее (с 3 но 24 недели) по 200 мг 3 раза в неделю (с перерывом не менее 48 часов между дозами) на протяжении последующих 22 недель (в суммарной дозе 600 мг в неделю).
Общая продолжительность курса лечения препаратом Сиртуро составляет 24 недели. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости приема препарата Сиртуро в соответствии с указаниями врача. Необходимо подчеркнуть важность приема полного курса терапии.
При пропуске приема препарата в течение первых 2 недель лечения пропущенную дозу принимать не следует. Необходимо продолжать обычный режим дозирования. При пропуске приема препарата, начиная с 3-й недели (при 3-разовом приеме в неделю по 200 мг в сутки), следует принять пропущенную дозу как можно скорее и продолжить прием препарата в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования с перерывом после принятой пропущенной дозы не менее 24 часов, при этом, суммарная доза препарата Сиртуро за 7 дней не должна превышать 600 мг.
Особые группы пациентов
Педиатрические пациенты (<18 лет)
Безопасность и эффективность препарата Сиртуро у детей и подростков моложе 18 лет не установлены (см. раздел Особые указания).
Пожилые пациенты (> 65 лет)
Данные о применении препарата Сиртуро у пожилых пациентов ограничены (см. раздел Особые указания).
Пациенты с почечной недостаточностью
Препарат Сиртуро исследовали главным образом среди пациентов с нормальной функцией почек. Для пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности, требующей гемо- или перитонеального диализа, препарат Сиртуро применять не рекомендовано (см. раздел Особые указания).
Пациенты с печеночной недостаточностью
Фармакокинетические свойства бедаквилина оценивали в исследованиях однократного приема у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класса В по шкале Чайлд-Пью) (см. раздел Фармакокинетика).
У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью изменения режима дозирования препарата Сиртуро не требуется. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью эффективность и безопасность бедаквилина не изучена и применять препарат Сиртуро в данной группе пациентов не рекомендовано (см. раздел Особые указания).
ВИЧ-инфицированные пациенты
Данные о применении препарата Сиртуро у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены (см. раздел Особые указания).
Побочное действие
Клинические исследования проводятся в самых разных условиях, поэтому частота нежелательных побочных реакций, наблюдаемых в клинических исследованиях одного препарата, не может сравниваться напрямую с частотой нежелательных реакций в клинических исследованиях другого препарата, и может не отражать частоты, наблюдаемой в клинической практике.
Нежелательные побочные реакции (НПР) на препарат Сиртуро были определены на основании объединенных данных по пациентам, получавшим препарат Сиртуро в составе комбинированного режима противотуберкулезной терапии в проведенных контролируемых клинических исследованиях.
Нежелательные реакции па препарат Сиртуро перечислены в соответствии с системами классов органов и частотой развития (очень частые (> 1/10), частые (от > 1/100 до <1/10), нечастые (от > 1/1000 до < 1 /100), редкие (от > 1/10000 до < 1 /1000), очень редкие (<1/10000)):
Нарушения со стороны нервной системы (ЦНС): очень часто – головная боль, головокружение.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – удлинение интервала QT на ЭКГ.
Нарушения со стороны ЖКТ: очень часто – тошнота, рвота; часто – диарея.
Нарушения со стороны печени и желчевыводяищх путей: часто — повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT).
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень часто – боль в суставах, часто – боль в мышцах.
В проведенных контролируемых клинических исследованиях 2 фазы в группе пациентов получающих препарат Сиртуро в составе комбинированного режима противотуберкулезной терапии более часто, в сравнении с группой плацебо, были зарегистрированы следующие нежелательные явления: кровохарканье, анорексия, боль в грудной клетке, кожная сыпь (с частотой от > 1/100 до <1/10). Данные реакции не были идентифицированы исследователями как неблагоприятные побочные реакции.
Противопоказания к применению
- гиперчувствительность к бедаквилину и/или любому другому компоненту препарата;
- беременность;
- период лактации (грудное вскармливание);
- детский и подростковый возраст до 18 лет;
- тяжелая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин/1,73 м2);
- тяжелая печеночная недостаточность (в связи с отсутствием клинических данных по безопасности препарата в этой группе);
- врожденная непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
С осторожностью
При удлинении интервала QT с коррекцией по формуле Фредерика (QTcF) >450 мс (с подтверждением при помощи повторного ЭКГ-исследования); при декомненсированной сердечной недостаточности; у пациентов с личным или семейным анамнезом врожденного удлинения интервала QT, развитием аритмии по типу “torsade de points”; у пациентов с клинически значимой брадикардией, электролитными нарушениями (гипокальциемия, гипомагииемия, гинокалиемия); с указанием в анамнезе на гипотиреоз; при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT; при совместном применении с лопинавиром/ритонавиром; у больных пожилого возраста (65 лет и старше) (см. раздел Особые указания).
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Безопасность препарата Сиртуро при беременности не установлена, поэтому препарат противопоказан к применению у беременных женщин.
Период лактации
Данные о применении бедаквилина у женщин в период лактации отсутствуют, поэтому применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано.
Применение при нарушениях функции печени
У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью изменения режима дозирования препарата Сиртуро не требуется. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью эффективность и безопасность бедаквилина не изучена и применять препарат Сиртуро в данной группе пациентов не рекомендовано.
Применение при нарушениях функции почек
Для пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности, требующей гемо- или перитонеального диализа, препарат Сиртуро применять не рекомендовано.
Применение у детей
Безопасность и эффективность препарата Сиртуро у детей и подростков моложе 18 лет не установлены, применение препарата противопоказано.
Применение у пожилых пациентов
С осторожностью следует применять препарат у больных пожилого возраста (65 лет и старше).
Особые указания
Лечение должно осуществляться под непосредственным наблюдением специалиста.
Штаммы М. tuberculosis выделенные от пациента, у которого не произошла конверсия мокроты на фоне терапии или отмечен случай рецидива после завершения лечения, должны быть исследованы на чувствительность к бедаквилипу (МИК).
Влияние на летальность
В клиническом исследовании 2 фазы на протяжении 120 недель наблюдения в группе бедаквилина отмечено достоверное увеличение риска летального исхода (9/79 (11.4%)) по сравнению с группой плацебо (2/81 (2.5%)). Медиана времени развития смерти для 9 из 10 пациентов в группе исследуемого препарата составила 344 суток после приема последней дозы. Наиболее частой причиной смерти в группе бедаквилина был туберкулез (5 случаев), в 4 случаях отмечены летальные исходы от иных причин. Препарат следует использовать в случае, когда не может быть назначен другой эффективный режим терапии.
Влияние на удлинение интервала QT
В клиническом исследовании 2 фазы наблюдалось среднее увеличение QT, с коррекцией по формуле Фредерика (QTcF), начиная с 1 недели терапии (в группе Сиртуро – на 9,9 мс и на 3,5 мс в группе плацебо). Наибольшее увеличение среднего значения QTcF в течение 24 недель терапии наблюдалось на 18-й неделе и составило 15,7 мс в группе приема препарата Сиртуро в сравнении с 6,2 мс в группе плацебо. После окончания приема препарата Сиртуро (т.е. после 24-й недели) интервал QTcF не достиг нормальных величин в данной группе. В ходе клинического исследования не отмечено четкой корреляции клинически значимого удлинения интервала QT или нарушений ритма среди пациентов с летальным исходом (см. разделы Побочное действие, Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Перед началом терапии препаратом Сиртуро и через 2, 12 и 24 недели лечения необходимо проведение ЭКГ-исследования для динамического контроля за интервалом QTc.
Перед началом терапии препаратом Сиртуро необходимо провести оценку концентрации калия, магния и кальция сыворотки крови и скорректировать показатели в случае отклонения от нормальных значений.
Следующие состояния могут увеличивать риск удлинения интервала QT на фоне приема препарата Сиртуро, что требует более частого ЭКГ мониторинга на фоне проводимой терапии бедаквилином:
- интервал QT с коррекцией по формуле Фредерика (QTcF) >450 мс (с подтверждением при помощи повторного ЭКГ-исследования);
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- личный или семейный анамнез врожденного удлинения интервала QT или развитие аритмии по типу “torsade de points”;
- клинически значимая брадикардия;
- электролитные нарушения (гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия);
- указания в анамнезе на гипотиреоз.
Отсутствуют данные по применению препарата Сиртуро у пациентов с желудочковыми аритмиями и недавно перенесенным инфарктом миокарда.
Терапию препаратом Сиртуро и любыми другими препаратами удлиняющими интервал QT следует прекратить, если у пациента развиваются клинически значимая желудочковая аритмия или интервал QT с коррекцией по формуле Фредерика (QTcF) > 500 мс (с подтверждением при помощи повторного ЭКГ-исследования). Следует проводить частый ЭКГ мониторинг до тех пор, пока значение интервала QT не вернется к норме. В случае развития приступа кратковременной потери сознания, необходимо проведение ЭКГ исследования для подтверждения удлинения интервала QT.
При совместном применении бедаквилина с препаратами, вызывающими удлинение интервала QT (в частности с антибиотиками группы фторхинолонов, макролидов, клофазимином), следует проявлять осторожность, так как нельзя исключать аддитивный или синергетический эффект, который может приводить к значительному удлинению интервала QT. В случае, если совместное применение таких лекарственных препаратов с бедаквилином необходимо, рекомендуется клиническое наблюдение пациента, в том числе регулярный мониторинг ЭКГ (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Совместное применение с индукторами/ингибиторами CYP3A4
Следует избегать совместного применения бедаквилина и антибиотиков группы рифампицина (рифампицин, рифапентин и рифабутин) или других мощных индукторов CYP3A4, назначаемых системно, так как возможно снижение его системного действия (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами). Следует избегать одновременного приема бедаквилина с умеренными или мощными ингибиторами CYP3A4, назначаемыми системно, более 14 дней подряд, так как возможно увеличение времени системного действия бедаквилина и риска возникновения нежелательных реакций. В случае необходимости более длительного (>14 суток) приема ингибиторов CYP3A4 с препаратом Сиртуро следует оценивать отношение риска к пользе такой комбинации препаратов и адекватный мониторинг возможных нежелательных реакций связанных с применением Сиртуро.
Следует назначать препарат Сиртуро совместно с лопинавиром/ритонавиром с осторожностью – только после оценки отношения риска к пользе такой комбинации препаратов и при регулярном мониторинге возможных нежелательных реакций связанных с применением Сиртуро.
Влияние на функцию печени
На фоне терапии Сиртуро (в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами) в клинических исследованиях отмечены более частые побочные реакции со стороны печени в сравнении с комбинированным режимом терапии противотуберкулезными препаратами без добавления Сиртуро (плацебо): повышение уровня трансаминаз документировано у 7/79 (8.9%) пациентов в группе Сиртуро и у 1/81 (1.2%) пациентов в группе плацебо (см. раздел Побочное действие). В связи с этим, следует проводить мониторинг клинического состояния пациента и биохимический анализ крови с определением активности «печеночных» ферментов (ACT, АЛТ) и показателей холестаза (уровень щелочной фосфатазы, билирубина) перед началом терапии препаратом Сиртуро, ежемесячно в процессе лечения и при необходимости чаще. При повышении активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT) более чем в 3 раза следует провести повторное исследование показателей не позднее чем через 48 часов, исследовать кровь на маркеры вирусных гепатитов и прекратить прием других препаратов, обладающих гепатотоксичностью.
У пациентов, принимающих препарат Сиртуро, при появлении ранее не документированных клинически значимых изменений функциональных показателей работы печени или дальнейшее ухудшение ее функции (оцененной по уровню ACT, АЛТ и/или билирубина), а так же наличие клинических симптомов (таких как усталость, анорексия, тошнота, желтуха, потемнение мочи, гепатомегалия) необходимо особо тщательное наблюдение за больным.
Терапию препаратом Сиртуро следует прекратить, если у пациента повышение активности амииотрансфераз сочетается с увеличением общего билирубина более чем в 2 раза или отмечено увеличение показателей АЛТ и/или ACT более чем в 8 раз, или сохранение повышенной активности аминотрансфераз наблюдается более 2 недель. В период лечения Сиртуро следует избегать приема алкоголя и препаратов, обладающих гепатотоксическим эффектом.
Отсутствует опыт совместного применения антиретровирусных препаратов и препарата Сиртуро у ВИЧ-инфицированных пациентов с МЛУ ТБ, и имеются ограниченные клинические данные об использовании препарата Сиртуро у пациентов (n=22) с ВИЧ-инфекцией и МЛУ ТБ, не принимающих антиретровирусной терапии. Пациентам различных этнических групп коррекции дозы препарата не требуется.
Влияние на способность управлять автотранспортом и другими механизмами
При возникновении побочных реакций со стороны ЦНС на фоне применения препарата пациентам рекомендуется воздержаться от управления автотранспортом и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующих повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных и двигательных реакций.
Передозировка
Информация о случаях намеренной или случайной острой передозировки бедаквилином отсутствует. В исследовании с участием 44 здоровых добровольцев, получавших однократно 800 мг препарата Сиртуро, побочные реакции соответствовали тем, которые наблюдались при приеме рекомендуемой дозы (см. раздел Побочное действие).
Лечение. Опыт лечения острой передозировки препаратом Сиртуро отсутствует. В случае преднамеренной или случайной передозировки следует принимать общие меры по поддержке основных жизненно важных функций и проводить ЭКГ-мониторинг интервала QT. Неабсорбировавшийся бедаквилин может быть удален при помощи промывания желудка и приема активированного угля. Так как бедаквилин в значительной степени связывается с белками, эффективность диализа для удаления бедаквилина из плазмы будет низкой. По возможности следует продолжать клиническое наблюдение за пациентом.
Лекарственное взаимодействие
Бедаквилин in vitro не оказывает значимого воздействия на активность известных изофермептов семейства цитохрома Р450 (см. Метаболизм).
CYP3A4 является основным изоферментом семейства цитохрома Р450, принимающим участие в метаболизме бедаквилина и образовании М2 in vitro. Поэтому содержание бедаквилина в плазме крови может уменьшиться при совместном применении с индукторами CYP3A4 и увеличиться при совместном назначении с ингибиторами CYP3A4.
Антибиотики группы рифампицина и другие индукторы CYP3A4
В исследовании лекарственного взаимодействия бедаквилина (300 мг однократно) и рифампицина (по 600 мг в сутки 21 день) у здоровых добровольцев AUC бедаквилина снизилась на 52%. В связи с возможностью уменьшения терапевтического эффекта бедаквилина по причине снижения его системного действия, следует избегать совместного применения бедаквилина и антибиотиков группы рифампицина (рифампицин, рифапентин и рифабутин) или других мощных индукторов CYP3A4, назначаемых системно (см. раздел Особые указания).
Кетоконазоп и другие ингибиторы CYP3A4
При совместном применении кетоконазола (по 400 мг 4 суток) и бедаквилина (по 400 мг в сутки в течение 14 дней) у здоровых добровольцев AUC бедаквилина увеличилась на 22%, Cmax и Cmin на 9% и 33%, соответственно. В связи с потенциальным риском возникновения нежелательных реакций за счет увеличения системного действия бедаквилина, следует избегать длительного совместного применения (более 14 дней) бедаквилина с умеренными или мощными ингибиторами CYP3A4, назначаемыми системно (см. раздел Особые указания).
Другие антимикробные препараты
Совместное применение бедаквилина (400 мг в сутки) с изониазидом (300 мг в сутки 5 дней)/пиразинамидом (1000 мг в сутки 5 дней) у здоровых добровольцев в течение 14 суток не вызвало клинически значимых изменений AUC бедаквилина, изониазида или пиразинамида. При совместном применении препарата Сиртуро с изониазидом или пиразинамидом коррекции дозы не требуется. В плацебо-контролируемом клиническом исследовании у пациентов с МЛУ ТБ не наблюдалось значительного влияния препарата Сиртуро на фармакокинетику этамбутола, канамицина, пиразинамида, офлоксацина или циклосерина при их совместном применении.
Антиретровирусные препараты
В исследовании лекарственного взаимодействия между бедаквилином (400 мг однократно) и препаратом лопинавир (400 мг/ритонавир (100 мг) в режиме приема 2 раза в сутки в течение 24 дней у здоровых добровольцев AUC бедаквилина возросла на 22%. Следует назначать препарат Сиртуро совместно с препаратом лопинавир/ритонавир с осторожностью только после оценки отношения риска к пользе такой комбинации препаратов (см. раздел Особые указания).
Совместное применение невирапина (200 мг 2 раза в сутки 4 недели) с бедаквилином (400 мг однократно) не вызывало клинически значимых изменений содержания бедаквилина в плазме крови.
Клинические данные по совместному применению антиретровирусных препаратов и препарата Сиртуро у ВИЧ-инфицированных пациентов с МЛУ ТБ отсутствуют (см. раздел Особые указания).
Препараты, удлиняющие интервал QT
Информация о возможном фармакодинамическом взаимодействии между бедаквилином и препаратами, удлиняющими интервал QT, ограничена.
Наблюдался аддитивный или синергический эффект в отношении удлинения интервала QT при совместном применении бедаквилина с препаратами, которые удлиняют интервал QT. В исследовании лекарственного взаимодействия кетоконазола и бедаквилина после повторного совместного приема препаратов наблюдалось более значительное влияние на QTc данной комбинации, чем после повторного приема каждого из этих препаратов по отдельности.
Условия хранения препарата Сиртуро
При температуре не выше 25°С. Хранить в оригинальной упаковке в защищенном от света месте. Хранить в недоступном для детей месте.
Условия реализации
По рецепту.